Değerli meslektaşlar,
Klinik pratiğimizde karşılaştığımız en zorlayıcı durumlardan biri, özellikle erken çocukluk döneminde benzer semptomlar gösteren konuşma ses bozukluklarının ayırıcı tanısını yapmaktır. Bu klinik danışma başlığında, 4 yaş 2 aylık erkek danışanım üzerinden yaşadığım tanısal ikilemi paylaşmak ve 2024-2026 literatüründeki güncel kılavuzlar ışığında sizlerin değerli görüşlerini almak istiyorum.
Vaka Senaryosu: "Can" (4 Yaş 2 Ay)
Can, ebeveynleri tarafından "hiç anlaşılmadığı, söylediklerini sadece kendilerinin anladığı ve çocuğun bu yüzden çok öfkelendiği" şikayetiyle klinikimize getirildi. Anamnezde gebelik, doğum ve erken motor gelişim öyküsünün normal olduğu; ancak konuşma gelişiminin geciktiği öğrenildi.
Yapılan klinik değerlendirmede elde edilen bulgular şunlardır:
- Spontan Konuşma: Anlaşılırlığı %20'nin altında. İletişim kurma isteği yüksek ancak başarısızlık nedeniyle frustrasyon (hayal kırıklığı) yaşıyor.
- Sesletim ve Motor Bulgular: Aynı sözcüğün arka arkaya tekrarlarında belirgin tutarsızlık (örneğin "araba" sözcüğünü ilkinde "ababa", ikincil denemede "adaya" şeklinde üretme). Ünlülerde belirgin bozulmalar ve sesler arası geçişlerde ağız arama (groping) davranışları gözlendi.
- Prosodi: Sözcük içi hece vurgularında düzensizlik, monoton ve robotik tonlama eğilimi.
- Dil Testleri (TSI/TİFÖL vb.): Alıcı dil yaşı kronolojik yaşına yakın (4;0), ifade edici dil yaşı ise hafif gerilik (3;6) gösteriyor.
Daha önce farklı bir merkezde çocuk için "Ağır Fonolojik Bozukluk" tanısıyla geleneksel artikülasyon terapisi uygulanmış, ancak 6 ayda anlamlı bir ilerleme kaydedilememiştir.
Literatür Işığında Ayırıcı Tanı İkilemi
2024-2026 döneminde yayımlanan güncel derlemeler ve kılavuzlar (Alduais & Alfadda, 2024; Haley et al., 2026), Çocukluk Çağı Konuşma Apraksisi (CAS) ile Ağır Fonolojik Bozukluk veya Gelişimsel Dil Bozukluğu (DLD) arasındaki sınırların titizlikle çizilmesi gerektiğini vurgulamaktadır 1 2. Haley ve arkadaşlarının (2026) belirttiği üzere, alanda "altın standart" tek bir testin eksikliği, tanıyı converge (bütünleştirici) kanıtlara dayandırmamızı zorunlu kılmaktadır 2.
DEMSS (Dynamic Evaluation of Motor Speech Skill) gibi dinamik değerlendirme araçlarının güncel klinik değeri, fonolojik hatalarla motor planlama hatalarını net biçimde ayırabilmesidir. Bu vakada, hataların tutarsızlığı, ünlü bozulmaları ve prosodik sapmalar ağırlıklı olarak CAS (Çocukluk Çağı Konuşma Apraksisi) tablosuna işaret etmektedir. Ancak alıcı dilin iyi düzeyde olması ve motor planlama zorluğunun tek başına mi yoksa bir DLD tablosuyla kombine mi olduğu klinik planlamayı doğrudan etkilemektedir.
Karşılaştırmalı Değerlendirme Tablosu
🔹 Hata Tutarlılığı: Genellikle kural temelli ve tutarlı — Tekrarlarda yüksek tutarsızlık ve değişkenlik
🔹 Ünlü Üretimi: Ünlüler çoğunlukla korunur — Ünlü bozulmaları (vowel distortions) yaygındır
🔹 Konuşma Melodisi (Prosodi): Normal prozodik kontur — Eşit vurgu, monoton veya anormal tonlama
🔹 Motor Davranışlar: Arama (groping) görülmez — Ses geçişlerinde belirgin arama ve çabalama
Klinik Danışma ve Tartışma Soruları
Bu tablo ve vaka bulguları doğrultusunda meslektaşlarıma sormak istiyorum:
- Siz olsaydınız bu vakada kesin tanı için hangi özel test bataryalarına veya dinamik değerlendirme yöntemlerine öncelik verirdiniz?
- Motor planlama bozukluğu (CAS) ile ağır fonolojik bozukluğun iç içe geçtiği (komorbidite) durumlarda, terapi yaklaşımınızı (örneğin DTTC veya ReST) nasıl yapılandırıyorsunuz?
- Ebeveynlerin ev içi pratiklerde motivasyonunu yüksek tutmak adına hangi stratejileri önerirsiniz?
Değerli tecrübelerinizi ve önerilerinizi bekliyorum.
Saygılarımla.
Kaynaklar
- Alduais, A., & Alfadda, H. (2024). Childhood apraxia of speech: A descriptive and prescriptive model of assessment and diagnosis. Brain Sciences, 14(6), 540. — https://www.mdpi.com/2076-3425/14/6/540
- Haley, K.L., Jacks, A., & Mailend, M.L. (2026). Diagnosing Apraxia of Speech in Children and Adults When There Is No Gold Standard: A Scoping Review About the Diagnostic Process. American Journal of Speech-Language Pathology. — https://pubs.asha.org/doi/abs/10.1044/2025_AJSLP-25-00178